En cas d’insuffisance rénale, la morphine et l’oxycodone ne sont pas contre-indiqués, mais les doses seront réduites et les prises espacées, surtout avec la

morphine dont les métabolites hépatiques 6-glucuro-conjugués, plus actifs que la morphine, risquent de s’accumuler. L’oxycodone a peu de métabolites actifs. Du fait de ses propriétés pharmacocinétiques (absence de métabolite actif), le fentanyl (par voie intraveineuse) représente une alternative à la morphine, notamment chez l’insuffisant rénal sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) : sa titration Bortezomib devra être soigneuse [20]. Les AINS (anti-Cox1 et anti-Cox2) sont à éviter chez l’insuffisant rénal modéré et sont contre-indiqués chez l’insuffisant rénal sévère. Le tramadol est contre-indiqué

chez l’insuffisant rénal sévère. Elle n’a pas encore l’AMM en France, comme traitement antalgique. Cependant l’ANSM (ex Afssaps) dans des recommandations de juin 2010 « Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l’adulte » [21], stipule qu’elle peut être envisagée en dernier recours, après une évaluation effectuée par une équipe spécialisée (soins palliatifs ou douleur). Elle ne doit see more être prescrite qu’après rotation des opioïdes et traitement adjuvant bien conduit. La méthadone n’ayant pas de métabolites actifs, elle peut être utilisée en cas d’insuffisance rénale et de dialyse chronique. Le traitement doit être initié

par une équipe hospitalière spécialisée dans la prise en charge de la douleur ou des soins palliatifs Tryptophan synthase et formée à son utilisation. Le traitement par méthadone pourra être renouvelé par un médecin généraliste dans le cadre d’une rétrocession hospitalière. Il convient de se référer aux tableaux 4 et 5 des recommandations pour la pratique clinique de la Société française d’étude et de traitement de la douleur, publiées en 2010 sur « les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire » (tableau VI) [13]. Malgré les recommandations disponibles en matière de traitement de la douleur du cancer, 10 à 15 % des patients auraient des douleurs dites rebelles en cours d’évolution (Meuser, 2001). On parle de douleurs cancéreuses rebelles lorsque les traitements spécifiques ne permettent pas d’améliorer le tableau clinique et lorsque les traitements symptomatiques conventionnels ne permettent pas un soulagement satisfaisant et durable de la douleur cancéreuse, ou bien occasionnent des effets indésirables intolérables et incontrôlables. En l’absence de consensus et d’arbre décisionnel quant à la place des thérapeutiques interventionnelles dans la douleur rebelle, les recommandations de bonnes pratiques de l’ANSM constituent un premier guide thérapeutique [21].